DESAFIO DO SETOR DE SAÚDE

PREVENÇÃO DE FRAUDES CONTRA OPERADORAS DE SAÚDE

Rotina automática para identificar reivindicações falsificadas

As fraudes representam 20% das despesas

De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), as fraudes representam 20% das despesas das operadoras.

Bilhões são pagos em reivindicações falsas alimentam às fraudes na área da saúde, das quais:

● de 10% a 15% dos reembolsos pedidos são indevidos;

● de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos;

● 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários.

Essas fraudes no plano de saúde podem causar diversos outros impactos no momento de renovação do plano em toda a área de saúde suplementar como:

▶ Valores desviados faz com que faltem recursos para adquirir equipamentos de saúde adequados para os pacientes;

▶ Aumento de glosas, que são faturamentos não recebidos ou recusados nas organizações de saúde, por problemas de comunicação entre clínicas e convênios;

▶ Planos de saúde cancelados e dívidas desconhecidas: as operadoras passaram a negar a cobertura de serviço para as vítimas cujos dados foram usados no esquema, por notarem a inconsistências, e os clientes eram impedidos de realizar procedimentos médicos pelo convênio;

▶ Problemas de saúde por causa de procedimentos desnecessários: exposição de pacientes a complicações adquiridas no hospital.

Desafio

O desafio é como as operadoras de planos e seguradoras, podem identificar os padrões suspeitos com riscos de fraude, a partir de solicitações ou reivindicações, de forma automática, com resultado em menos de 3 minutos.

Tipos de fraudes

Ocorrida entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde:

● Declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente;

● Uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício;

● Pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde; ● Tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde.

Cometida entre fornecedores e profissionais de saúde:

● Prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo;

● Judicialização: o médico indica ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conjunto com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores.

Realizada entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde:

● Determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento;

● Duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde.

Das operadoras contra os demais agentes:

● Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital;

● Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro;

● Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora.

Benefícios

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